В (укажите наименование суда, в который подается заявление)
 
Истец/представитель истца: (укажите Ф.И.О.,
 место жительства, могут быть указаны иные сведения: номера телефонов, факсов, адреса
электронной почты)
 
Ответчик: (укажите наименование ответчика, место нахождения, могут быть указаны иные сведения: номера телефонов, факсов, адреса электронной почты)

Цена иска: (сумма в рублях)

Исковое заявление

С __ ________ 20__ года я работаю в ___________________________ (укажите полное наименование работодателя или его организационно-правовую форму) в должности ______________________ (укажите должность). Копия трудового договора № ___ (укажите реквизиты договора – при его наличии) от __ ________ 20__ года, копия трудовой книжки, приказа о назначении на должность и приказа об увольнении прилагаются.
До __ _______ 20__ года включительно ответчик обязан был выплатить мне заработную плату за ___ (указать период), но не выплатил. Указанная предельная дата выплаты заработной платы установлена ___ (указать документ, в котором установлена дата выплаты заработной платы).
Мое письменное заявление от «__» _______ 20__ г. о выплате заработной платы ответчиком удовлетворено не было. Уведомлением от … (указать дату) я известил(-а) ответчика, что приостанавливаю работу. До настоящего момента заработная плата мне не выплачена. Моральный вред не компенсирован.
В соответствии с частью 6 статьи 136 ТК РФ заработная плата выплачивается не реже чем каждые полмесяца. Конкретная дата выплаты заработной платы устанавливается правилами внутреннего трудового распорядка, коллективным договором или трудовым договором не позднее 15 календарных дней со дня окончания периода, за который она начислена.
Согласно абз. 2 и абз. 7 ч. 2 ст. 22 ТК РФ работодатель обязан:
- соблюдать трудовое законодательство и иные нормативные правовые акты, содержащие нормы трудового права, локальные нормативные акты, условия коллективного договора, соглашений и трудовых договоров;
- выплачивать в полном размере причитающуюся работникам заработную плату в сроки, установленные в соответствии с настоящим Кодексом, коллективным договором, правилами внутреннего трудового распорядка, трудовыми договорами.

На основании изложенного и в соответствии со статьями 22, 136, 236, 237, 391, 392 Трудового кодекса Российской Федерации, руководствуясь положениями статей 22, 24, 98, 131, 132, 226 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, 

ПРОШУ:
1. Признать незаконным бездействие ответчика по выплате мне заработной платы за … (указать период) в соответствии с моим заявлением от … (указать дату).
2. Взыскать с ответчика задолженность по заработной плате за … (указать период) в размере … руб. (указать сумму)
3. Взыскать с ответчика … (указать сумму в рублях) в качестве процентов (денежной компенсации) из расчета одной сто пятидесятой действующей ключевой ставки Центрального банка Российской Федерации от не выплаченных в срок сумм заработной платы за каждый день задержки начиная со следующего дня после установленного срока выплаты по день фактического расчета включительно.
4. Взыскать с ответчика (указать сумму в рублях) в счет компенсации причиненного мне морального вреда.
5. Взыскать с ответчика мои судебные издержки в размере (указать сумму). 
6. Взыскать с ответчика в доход Федерального бюджета государственную пошлину в размере, рассчитанном в соответствии с пп. 2 п. 1 ст. 333.19 НК РФ, от уплаты которой истец при подаче иска был освобожден в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.36 НК РФ.
7. Вынести в адрес Государственной инспекции труда (указать регион) частное определение, поставив вопрос о привлечении ответчика к установленной законом ответственности за нарушение трудового законодательства. 

От уплаты государственной пошлины освобожден/а (пп. 1 п. 1 ст. 333.36 НК РФ).

При подготовке к судебному разбирательству прошу истребовать у ответчика в копиях: 
- правила внутреннего трудового распорядка;
- платежную ведомость за … (указать период);
- табель учета моего рабочего времени за … (указать период);
- документы, подтверждающие перечисление мне задолженности по заработной плате;
- мое заявление от … (указать дату) о погашении задолженности и материалы по его рассмотрению.

Приложения (приложите к исковому заявлению все имеющиеся документы по Вашему делу, перечислив их и кратко описав):
1. Копия искового заявления на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов искового заявления, число копий по количеству ответчиков и третьих лиц). 
2. Копия трудового договора от «__» _______ 20__ года №__ на __ листах (укажите количество листов договора, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случае отсутствия у них указанного документа).
3. Копия трудовой книжки на __ листах в ____ экземплярах (укажите количество листов трудовой книжки, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случае отсутствия у них указанного документа).
4. Копия приказа о назначении на должность на ___ листах в ___ экземплярах (укажите количество листов, число копий по количеству  ответчиков и третьих лиц в случае отсутствия у них указанного документа).
5. Копия заявления от … (указать дату) с требованием о выплате заработной платы и копия уведомления от … (указать дату) о приостановлении работы на __ (укажите количество листов) в 1 экземпляре.
6. Расчет суммы компенсации за задержку выплаты заработной платы.
7. Расчет суммы в счет компенсации морального вреда.
8. Расчет судебных издержек. 
9. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, копии этих документов для ответчиков и третьих лиц, если копии у них отсутствуют.
10. Доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя истца.

«___» __________  20__ года         

Истец/представитель истца (при наличии у него полномочий на подписание заявления и предъявление его в суд):______________________(Ф.И.О. и подпись).